Aanmelden

U kunt zich aanmelden voor het lidmaatschap door onderstaand formulier in te vullen. Wij zullen dit verwerken en na overmaking van de contributie ontvangt u een bevestiging van het lidmaatschap.

Aanmeldings-/registratieformulier lidmaatschap Het Jensen Genootschap Holland

Velden met een * zijn verplicht.
Formulier graag zo complet mogelijk invullen.

Lidmaatschapskeuze

Achternaam *

Voorletter(s) *

Roepnaam *

Geboortedatum *

Roepnaam partner *

Straat *

Postcode *

Woonplaats *

Mailadres(sen) *

Telefoonnummer(s) privé/GSM *

Type Jensen *

Serie *

Chassisnummer

Motornummer

Plaats van inslag

KM/Mijlenstand

Kleur exterieur

Kleur interieur

Kenteken *

Vorige eigenaren en periode

Modificaties

Datum

Controlevraag

Uit welke vier letters bestaat de naam van deze vereniging? (in hoofdletters)